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河北教师资格证申请人员体检表

来源:
河北教师资格网
作者:
姚老师
发布时间:
2018-11-08 18:43:00
姓名 性别 年龄 婚否 民族 一寸免冠
近 照
籍贯 联系
电话
身份证
号  码
                                   
既往病史  
心脏病     肾炎    肝炎    关节炎    哮喘    精神病      癫痫     肺结核     胃病
 
(    )  (    )(   )  (    )  (    )(   )   (     )  (     )  (    )
 
 
 
 

 
 

 
 
 
 

 
 
裸眼
视力
矫正
视力
  矫正后
视力
 
 
医师意见
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
签字
 
 
辨色力   眼病  
听力
 
左耳       米 右耳          米
嗅觉 鼻及鼻窦
面部 咽喉
口腔唇腭 齿
其他
 
 
 

 
 

 
 
 
身高             公分 体重 医师意见
 
 
 
 
 
 
签字
淋巴 脊柱
四肢 关节
皮肤 头颈
 其它

 
 

 
 
 
 
 
 

 
营养状况  
 
医师意见
 
 
 
 
 
 
 
 
 
签字
血压  
 
心脏  
 
呼吸  
 
腹部  
 
神经   
 
其它  
 
心电图  
 
医师签字
胸部透视  
 
医师签字
肝功能 转氨酶 医师签字
其他
 
 
 
体检结论
 
 
 
 
 
 
 
                         负责医师签字
 
 
 
 
检验医院
 
 
意  见
 
 
 
 
 
 
体检医院公章
 
年  月  日
 

  注:1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。

  2、既往病史一栏,由本人如实填写,须在病名下面划横线,并在括号内写明患病时间。